Phương Pháp Khám Và Chẩn Đoán Bệnh Theo Y Học Cổ Truyền (Phần 1)

Tứ chẩn là phương pháp khám bệnh cơ bản của y học cổ truyền gồm: vọng, văn, vấn, thiết. Những kỹ thuật khám này phải được phối hợp, liên hệ chặt chẽ với nhau trong suốt quá trình thực hiện. Trong quá trình thăm khám, thầy thuốc dựa vào các học thuyết cơ bản: âm dương, ngũ hành, tạng phủ, kinh lạc, dinh vệ khí huyết …. đưa ra chẩn đoán và phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân cụ thể.

I. Vọng chẩn

Là thông qua quan sát trạng thái chung, thần, sắc, hình thái mắt, môi và quan sát lưỡi giúp thêm cho chẩn đoán về tính chất bệnh. Trẻ em từ ba tuổi trở xuống, có thể xem “chỉ văn” để giúp thêm cho chẩn đoán.

Trạng thái chung

Tinh thần uỷ mị, ánh mắt không thần, da mặt xanh bệu trệ, sắc mặt sáng tối, không sáng thường biểu hiện chính khí tổn thương, sắc mặt trắng bệch, da trông khô, môi nhợt phần nhiều do huyết hư, sắc mặt vàng bủng do tỳ hư, bệnh lâu ngày, sắc mặt xám đen phần nhiều do thận hư, hai gò má đỏ về chiều, có sốt thường do âm hư sinh nội nhiệt, bệnh nhi có gò má hồng đỏ, quanh môi lại xanh tím là can phong. Trong màu sắc của các loại bệnh nhìn chung: nhuận sáng là bệnh tương đối nhẹ, xám tối là nặng. Trong các bệnh ôn nhiệt hoặc trẻ con bị cấp kinh phong, vận động nhãn cầu không linh hoạt, lúc cố định, lúc nhìn lên hoặc nhìn thẳng hoặc nhìn lệch, đa phần thuộc can phong nội động hoặc đàm nhiệt tụ bế, đây là một trong những triệu chứng của tiểu nhi kinh phong. Trong bệnh trẻ em mà không có mồ hôi, lỗ mũi khô, không có dịch thường là chứng nặng, sắc mũi trắng bệch là khí huyết hư nhược.  – Hình thái: hình thế tiều tụy, chi thể gầy gò, bì phu khô ráo là khí huyết hư nhược, hư bệu, ăn kém là tỳ hư có đàm; hình gầy, ăn ít là trung khí hư nhược, hình gầy ăn nhiều là trung tiêu có hỏa, da toàn thân thấy vàng, củng mạc, kết mạc phát vàng là hoàng đản; sắc vàng thẫm, tươi như quất bì, phát sốt là do dương hoàng (phần nhiều là cấp tính). Toàn thân phù thũng, bệnh tăng dần, khớp chi nặng nề, đau mỏi hoặc kèm theo sợ lạnh, sợ gió là thủy khí nội đình, phong tà xâm nhập, mình nặng tinh thần mệt mỏi là thấp nặng, lưng mỏi, chi lạnh, sắc mặt ám tối là thận dương hư. Hạ chi phù thũng, sắc mặt vàng bủng, ăn không ngon, bụng chướng, đại tiện lỏng nát là tỳ dương hư. Ngoài ra xuất hiện ban chẩn (dạng điểm là chẩn, dạng phiếu là ban) đa phần là nội nhiệt. Bệnh ôn nhiệt nặng là nhiệt vào huyết phận, ban chẩn sắc tươi, sắc hồng nhuận là bệnh nhẹ, sắc xám tối là bệnh nặng.

Vọng về lưỡi (thiệt chẩn)

Khi quan sát, trông lưỡi để chẩn đoán bệnh, y học cổ truyền luôn coi lưỡi như một trong những bức tranh phản ánh bệnh tật của cơ quan nội tạng. Vì vậy trông lưỡi để chẩn đoán bệnh theo y lý cổ truyền cần phải toàn diện, tỉ mỉ. Trước hết phải khám để loại bỏ những bệnh tại lưỡi và sự biến đổi của lưỡi liên quan đến chứng bệnh theo y học hiện đại. Những bệnh của lưỡi: viêm lưỡi, lưỡi sưng to, đau, cử động hạn chế thường gặp là trạng thái viêm lưỡi xung huyết. Loét lưỡi, lưỡi có các vết loét ở niêm mạc, người bệnh thường đau khó chịu, bệnh lưỡi ngoại khoa thường gặp u lành và các khối giả u. U máu (angiome) thành một đám gồ lên, màu hồng tươi hoặc xanh lơ, ở dưới niêm mạc có tính cương tụ, đám u này thường gặp ở lưỡi, lợi, môi. Lưỡi có hình thể to và thường xuyên bị đẩy ra phía trước, sờ ấn đám u máu thấy mềm, ấn xuống được và khi bảo người bệnh làm động tác cố gắng thì u máu cương tụ lên. U hạt; thường phát sinh sau một vết thương của lưỡi thành một u hạt, có nhiều mao mạch dãn, khi khám u hạt thấy như quả dâu tây có nhiều mạch máu, dễ chảy máu, dễ tái phát. Bướu giáp lạc ở chỗ lưỡi: bướu giáp lạc chỗ có thể thoái hóa biến thành dạng nang. U cơ, u mỡ, u xơ mỡ, u nang, u tuyến nang, u bẩm sinh, u nang do ký sinh trùng gây ra. U xơ hiếm gặp thường ở thân lưỡi.

Các loại u ác tính

• Saccom: thường gặp ở người trẻ, gặp ở nam giới hai lần nhiều hơn nữ, vị trí gặp ở hai phần ba phía sau của lưỡi, u cứng, mầu trắng, có tính chất đàn hồi, phát sinh ở bề sâu của lưỡi.
• Ung thư biểu mô: thường gặp ở người có tuổi (40 – 60), người nghiện thuốc lá nặng, có đám vẩy trắng ở niêm mạc lưỡi (do sự kích thích trường diễn của thuốc lá), ở người có vết loét giang mai ở lưỡi. Lâm sàng thể hiện lúc đầu một đám (vết) tổn thương không đau, nhẵn, bóng như vết khảm, mềm, không chảy máu. Đám này lớn rộng dần, trở nên cứng, mầu chuyển thành xám, diện gồ ghề, hơi đau và dễ chảy máu khi chạm tới. Theo vị trí ung thư lưỡi ở đầu lưỡi, ở viền lưỡi, ở cuống lưỡi, khi khám thấy có hạch ở dưới hàm, vùng cổ kèm theo, chẩn đoán bằng sinh thiết làm xét nghiệm giải phẫu bệnh học.
• Các thương tổn lưỡi của bệnh giang mai: khi khám lưỡi thấy các đám niêm mạc lột bong đi lộ ra các nền trống trên lưỡi được ví như các mảnh ruộng đã được giặt sạch.

Bệnh lưỡi và niêm mạc miệng

Niêm mạc miệng và lưỡi có vết loét ở bờ lưỡi thành vệt màu trắng xám, kèm theo có hạch đau. Theo Bergeron là do một loại giống xoắn khuẩn.

Viêm lưỡi do thuốc (cả viêm niêm mạc miệng): thường do bismuth, vàng, asen. Tùy theo thuốc dùng mà có triệu chứng như khô niêm mạc miệng lưỡi, có vị kim loại, đau răng, đau khi nhai, nếu do bismuth thì có vết xanh đen ở niêm mạc miệng lưỡi, do vùng loét có mầu xà cừ, do asen loét có mầu hoại tử.

Viêm lưỡi mất gai lưỡi do nhiều nguyên nhân

Thiếu máu ác tính (viêm lưỡi Hunter) niêm mạc lưỡi nhợt nhạt mà đau, nhẵn, bóng, mất gai, lưỡi teo toàn bộ bề mặt hoặc teo 1/2 phần trước mặt dưới lưỡi, cần xét nghiệm máu để phát hiện thiếu máu ưu sắc có nhiễm tiểu cậu nhẹ, viêm lưỡi Moeller cũng do thiếu máu ác tính biểu hiện ở lưỡi bằng các vệt đỏ hoặc nhợt nhạt hình bầu dục rải rác trên mặt lưỡi, đau dữ dội ở các vết đó khi đụng vào.

Viêm lưỡi do thiếu máu nhược sắc, thiếu dưỡng chất, biểu hiện viêm lưỡi mất gai, khô, đau niêm mạc miệng, cần xét nghiệm máu (số lượng hồng cầu gần bình thường nhưng huyết sắc tố giảm mạnh, xét nghiệm dịch vị không có HCL, thiếu dưỡng chất).

Viêm lưỡi do thiếu Vitamin C: viêm lưỡi mất gai, nhẵn, bóng, giảm tiết nước bọt, tổn thương móng tay, chân, mồ hôi giảm (móng lõm, rối loạn tiêu hóa với thiểu toan).

Hội chứng Gougerch – Sjoegren: viêm miệng khô, viêm lưỡi mất gai (cả khô mắt)

Viêm lưỡi mất gai thành đám: cần xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán để xác định hoặc loại trừ, có thể do sâu răng, rối loạn tiêu hóa, đái đường.

Viêm lưỡi hình thoi trung tâm: mặt lưỡi nhẵn, đôi khi hơi tím và có bạch cầu nhẹ, đôi khi mất mô, giải phẫu bệnh lý có tăng gai, nguyên nhân chưa rõ, có thể là một loại bột (novi); lưỡi địa đồ gồm nhiều đám mất gai đỏ và nhẵn, có một viền trắng bao quanh vằn vèo vẽ thành như hình địa đồ, không đau, kéo dài vô tận, chưa rõ nguyên nhân.

Viêm lưỡi do nấm mốc: xét nghiệm tìm Candida albicans có cả viêm miệng môi (tứa miệng, lưỡi).

Liken phẳng ở lưỡi: cần khám niêm mạc miệng ở lưỡi hình mạng lưới, hình vàng hoặc hình rêu dương xỉ, trắng đục, gờ cao.

Bạch sản (leucoplasie) thường chỉ gặp ở nam giới, nhẹ thì trông như một mạng trắng, đục, nhẵn đồng đều, ranh giới không rõ. Nặng và để lâu thì như đám trắng xà cừ đục, bề mặt nhẵn hoặc có khía ô vuông, vách mặt trên như có bự niêm mạc, ở chỗ đó không mềm mại, cần làm sinh thiết vì bạch sản dễ làm ung thư.

Lưỡi đen hay gặp tương đối, màu có thể từ nâu hoặc đen thật sự: phân chia thành hai loại.

Lưỡi đen có nhung mao, gai lưỡi phì đại, xù xì màu đen và có lẽ do chất sừng tạo ra.

Lưỡi đen do thuốc, do dùng thuốc súc miệng hoặc thuốc khác có tính oxy hóa làm phì đại gai lưỡi và sẫm màu.

Đau lưỡi là một cảm giác đau cảm nhận thấy ở một điểm cố định ở lưỡi hoặc ở một phần lớn của lưỡi, nhìn qua không phát hiện được những biến đổi ở lưỡi, thường xuất hiện ở những người có trạng thái tâm lý (bị ám ảnh, sợ ung thư), khám kỹ lưỡi sẽ thấy ở trên một vùng lưỡi nào đó có phì đại gai lưỡi dạng chỉ. Các gai này lởm chởm, đỏ chói, thường rất đau khi chạm vào, dù rất nhẹ. Hiện tượng viêm gan này bề ngoài có vẻ nguyên phát và có lẽ là nguyên nhân của đau vì khi đốt điện nông các gai viêm này thì hết đau lưỡi, người ta phát hiện có giãn tĩnh mạch dưới lưỡi. Căn nguyên thường khó xác định, có thể do viêm lợi, răng, do liken phẳng không nhìn thấy, do sản sinh ra các hóa chất hoặc dòng điện từ  răng giả hoặc chất hàn răng, do rối loạn tiêu hóa làm biến đổi pH nước bọt… cũng có thể do viêm gai nhiễm khuẩn (do liên cầu khuẩn).

Biến đổi lưỡi liên quan đến bệnh lý toàn thân

• Lưỡi mập, bệu, nhẽo: thường do phù nề tổ chức khi albumin trong huyết tương giảm thấp. Do có giảm trương lực các nhóm cơ ở lưỡi nên diện tiếp xúc của bờ rìa lưỡi và đầu lưỡi với mặt trong các răng có các vết dấu hằn của răng.
• Lưỡi to mập, bệu, chắc nhưng cử động lưỡi khó; gặp trong bệnh to mặt và các chi, lưỡi miệng hầu dầy.

Cần phân biệt với các trạng thái dị dạng bẩm sinh về hình thể lưỡi sau đây.

• Lưỡi to bẩm sinh: ngay sau khi mới đẻ do sự phát triển quá nhiều tổ chức cơ, tổ chức tuyến, tổ chức bạch mạch. Do lưỡi quá to nên chèn các bộ phận khác trong miệng, làm lệch vẹo vị trí các răng.
• Lưỡi rụt ngắn bẩm sinh: do ngắn bẩm sinh đoạn nối lưỡi với nền miệng nên không thè lưỡi ra được và do đó cử động lưỡi bị hạn chế.

Tuyến giáp lạc vị trí và ở ngay trên viền lưỡi, nơi tiếp giáp đường viền nhú dạng đài với thanh nhiệt. Khi khám thấy có phần gồ ở nền lưỡi, có tổ chức tuyến giáp và màng lưới mạch máu phong phú.

Biến đổi màu sắc lưỡi

Bình thường chất lưỡi hồng tươi, khi thiếu máu có phù to do albumin huyết tương giảm, mầu lưỡi sẽ trắng nhợt.

Khi có tăng sinh các huyết quản có xung huyết, màu lưỡi thường xẫm.

Khi có ứ trệ lưu thông huyết, mầu lưỡi thường xanh tím.

Biến đổi độ ẩm lưỡi

Lưỡi khô khi trạng thái cơ thể bị thiếu nước (mất nước do đi lỏng, nôn nhiều, do ra quá nhiều mồ hôi), khi lượng nước bọt bị giảm do sự tiết các tuyến nước bọt kém hoặc bị ức chế thần kinh.

Biến đổi cử động lưỡi

Khi thương tổn dây thần kinh vận động của lưỡi và ở một số trạng thái nhiễm độc, nhiễm khuẩn, cử động lưỡi không được bình thường. Khi khám lưỡi yêu cầu người bệnh há miệng để xem lưỡi có đúng vị trí không, bảo người đó thè lưỡi, rụt lưỡi xem lưỡi có được đưa ra và trở lại theo đúng với đường giữa hoặc lệch về một bên. Cũng cần khám xem có hiện tượng teo các nhóm cơ lưỡi không.

Biến đổi niêm mạc lưỡi

Lớp biểu mô của niêm mạc lưỡi dầy lên do tăng sinh và sừng hóa, thường gặp ở những người nghiện thuốc lá, thuốc lào, khi khám thấy có những đám trắng bệch, dày ở lưỡi.

Lớp niêm mạc lưỡi có những rãnh nứt, có những vết trợt loét.

Lớp gai nhú lưỡi teo lại, khi khám thấy lưỡi dẹt, mỏng và bóng nhẵn.  – Biến đổi rêu lưỡi: bình thường lưỡi sạch, không có rêu hoặc lớp rêu trắng rất mỏng và đều. Rêu lưỡi được tạo thành do sự kết hợp cáu bẩn, những gai nhú lưỡi đã bị sừng hóa với những mảnh bong của lớp tế bào biểu mô niêm mạc lưỡi cùng với các tế bào thẩm thấu của nước bọt, các vi sinh vật sống ở trong miệng và với một số thành phần của thức ăn khi nhai ở miệng, sự biến đổi của rêu lưỡi (dầy, mỏng, mầu sắc trắng, vàng, đen…) có liên quan đến một số quá trình bệnh lý tại lưỡi, miệnh hoặc toàn thân (xem ở các phần sau)

Trạng thái rêu lưỡi liên quan với chất lưỡi trong một số chứng bệnh theo y học hiện đại

Bệnh tiêu hóa.

• Chất lưỡi sạch, đỏ, ướt, thường gặp ở các người bệnh bị loét đường tiêu hóa ở các giai đoạn không có biến chứng.
• Rêu lưỡi xám trắng, có mùi hôi, thường gặp ở người có viêm dạ dày cấp.
• Lưỡi khô, khi ổ bụng có những biến chứng nặng, khi người bệnh bị viêm tụy cấp.
• Lưỡi viêm có các vết trợt và chuyển dần sang màu đỏ bóng (như sơn mài) khi bị bệnh viêm teo mãn tính niêm mạc đại tràng có đi lỏng mãn tính.
• Lưỡi màu đen hoặc đỏ tía như màu sơn mài thường gặp ở người bị xơ gan.
• Lưỡi teo, các nhú lưỡi mất, thường gặp ở người ung thư dạ dày, viêm teo dạ dày có giảm nặng các chức phận tiết của dạ dày.

Bệnh truyền nhiễm.

• Lưỡi khô, có rêu dày, màu nâu xẫm ở cuống lưỡi và giữa lưỡi, còn phía bờ viền, quanh lưỡi, đầu lưỡi không có rêu và nhìn thấy vết hằn của răng, gặp ở các bệnh thương hàn, phó thương hàn. Trong các bệnh này ở thời kỳ khỏi bệnh; lưỡi hơi trắng ở thời kỳ toàn phát, lưỡi bự  trắng, có các rêu mầu nâu xẫm hoặc đen trông như lưỡi lợn quay, lưỡi co nẻ khô lại như lưỡi vẹt, còn viền quanh lưỡi, đầu lưỡi màu đỏ rừ.
• Lưỡi khô, môi và niêm mạc miệng khô; bệnh dịch tả thể hiện trạng thái mất nước nhiều.
• Lưỡi và môi khô, rêu lưỡi trắng; bệnh dịch hạch.
• Lưỡi đỏ tía; bệnh hồng ban.

Bệnh thiếu sinh tố.

Lưỡi đỏ tươi, phù, có các vết loét gây đau, gặp trong bệnh thiếu sinh tố PP.

Lưỡi đỏ tươi, bóng, ánh nhẵn (do teo lớp gai lưỡi), hình thể lưỡi dẹt, có thể có các vết loét ở viền lưỡi và đầu lưỡi, ở niêm mạc miệng; còn thấy hiện tượng teo lớp niêm mạc ở miệng, ở thành sau hầu, hiện tượng hà răng phát triển gặp trong thiếu sinh tố B12.

Lưỡi viêm cùng với niêm mạc miệng; gặp trong thiếu sinh tố B2.

Trạng thái nhiễm khuẩn nặng, nhiễm độc nặng: lưỡi khô, rêu lưỡi xám xẫm, có khi có mầu vàng đen, có những đường nứt ở niêm mạc lưỡi, rêu mầu vàng có quan hệ đến sự phát triển của các quá trình nhiễm độc, nhiễm khuẩn nặng, sức chống đỡ của cơ thể giảm sút nhiều, các rối loạn vi tuần hoàn nặng, số lượng vi khuẩn, nấm xâm nhập nhiều.

Trạng thái dị ứng thuốc như: dị ứng penixilin, lưỡi bị viêm loét, có đám gai lưỡi bị lột đi.

Lý luận về “thiệt chẩn”. Vị trí của “thiệt chẩn” trong chẩn đoán bệnh; thiệt chẩn (xem lưỡi) là một bộ phận quan trọng trong chẩn đoán đông y. Việc xem lưỡi đối với đông y rất tỷ mỉ, chi tiết. Từ việc xem lưỡi mà hiểu được thực, hư của tạng phủ, tính chất của ngoại tà, vì vậy ở mức độ nhất định có thể giúp thêm cho chẩn đoán.

Rêu lưỡi và màu sắc của rêu lưỡi

Rêu lưỡi do vị khí mà hình thành: bình thường ở người khoẻ mạnh rêu trắng sáng bóng, mà ướt, mỏng. Cũng có khi màu hơi vàng nhạt, mỏng, khô vừa phải. Mùa hè rêu dày hơn một chút. Khi xem bệnh phải xem rêu lưỡi dày hay mỏng, màu sắc gì, nhuận hay khô, nhờn dính hay nát vụn…Khi khám lưỡi phải phân biệt với một số biểu hiện giả vì một số thức ăn, một số vị thuốc có thể làm cho mầu sắc rêu lưỡi thay đổi.  Theo Mã Triệu Nhi (1959), khi cạo rêu lưỡi mà vẫn thấy còn rêu ở mặt bề mặt lưỡi đó là rêu thực. Rêu thực do vị khí mà có, rồi tà khí kết lại mà hình thành. Rêu giả khi cạo lưỡi thì rêu mất hẳn, lưỡi sạch. Rêu giả do trọc khí ngưng tụ mà có hoặc do vị khí hư suy nên các lớp rêu mới không hình thành được vì thế trên mặt lưỡi không còn được nối tiếp liên tục (không có rễ nối với sinh khí ở trong).

Tiên lượng bệnh thuận lợi hơn khi có rêu thực. Song khi đã có rêu thực rồi, sau đó diễn biến xấu không có rêu mới sau khi cạo lưỡi là vị âm đã khô kiệt, khí sinh phát đã không còn nữa, đó là biểu hiện của bệnh nặng. Khi chỉ có rêu giả nhưng sau đó hình thành rêu thực là trọc khí ở vị tràn lên hoặc nhiệt tà thịnh lên dần.

Rêu lưỡi hình thành trên khắp bề mặt lưỡi mỏng là tà khí ở biểu, rêu lưỡi dày là tà khí vào lý, nếu rêu đang dày trở nên không có rêu là sức khoẻ tốt, bệnh giảm hoặc có thể rêu đang dày trở nên trắng mỏng là tà khí đã lui.

Vì vậy quan sát sự hình thành và biến đổi của rêu lưỡi cũng có thể giúp thêm cho tiên lượng bệnh.

Nếu rêu lưỡi lúc đầu dầy, sau mỏng dần và thưa, rồi dần dần rêu lưỡi hết từ gốc trước rồi dần dần ra đầu lưỡi, sau đó xuất hiện một rêu lưỡi non mới màu trắng, mỏng sáng bóng, ướt cũng từ phía trong ra như thế là hiện tượng tốt vì vị khí hồi phục dần, cốc khí tiến bộ dần.

Nếu rêu mọc dầy rồi đột nhiên biến mất, lưỡi trở nên bóng, sáng, khô, trơn (như vecni) đó là vị khí đã tuyệt, bệnh nguy kịch (chứng nghịch).

Bệnh mới phát, còn nhẹ có rêu mỏng, khi rêu trở nên dày là tà khí đã vào lý, sâu hơn là ở trong có sự ngưng trệ.

Rêu lưỡi ướt nhuận là có thấp, rêu lưỡi khô ráo là có nhiệt. Nhưng cũng có khi thấp tà truyền vào khí phận, khí không hóa được tân thì rêu lưỡi cũng khô, hoặc nhiệt tà vào huyết phận nhiễu động âm khí thì rêu lưỡi cũng trở nên nhuận, do đó phải kết hợp với tứ chẩn mới có thể xác định đúng được.

Rêu nhuận là tân dịch chưa bị hao tổn, rêu khô là tân dịch đã bị hao tổn.

Rêu nát như bã đậu, cạo chùi đi là sạch ngay là dương khí hữu dư còn có thể hóa được trọc khí ở vị.

Rêu nhờn dính, trơn, che kín cả lưỡi, cạo không hết, chùi không sạch, thấy có niêm dịch, đó là dương khí bị đàm ẩm, thấy trọc tính trệ ức chế.  Màu sắc rêu lưỡi: do bệnh tình có hàn, có nhiệt nên màu sắc rêu cũng có sự thay đổi khác nhau; rêu lưỡi có thể trắng, vàng, màu xám tro, màu đen.

Rêu lưỡi trắng: là thuộc chứng hàn, chứng hư hàn cũng có thể thuộc chứng nhiệt nếu có chất lưỡi đỏ. Rêu màu trắng mỏng là bệnh tà còn ở phần biểu, chủ về phong hàn.

Rêu trắng mỏng là ngoại cảm phong hàn. Nếu ở trong có nhiệt mà ngoài bị cảm phong hàn thì rêu trắng mỏng mà chất lưỡi đỏ hồng.

Rêu trắng dày, khô là nhiệt tà nhẹ, làm hao tân dịch mà trọc khí chưa hóa được.

Rêu trắng như phấn đọng là biểu hiện của bệnh ôn dịch nhẹ hoặc là do thử tà với thấp tà ở kinh phế sinh ra.

Rêu lưỡi vàng: thuộc chứng nhiệt, màu vàng càng thẫm thì nhiệt càng cao. Rêu vàng là tà đã vào lý. Rêu vàng mỏng là do ngoại cảm phong nhiệt; rêu vàng, nhờn, dính là thấp nhiệt hoặc đàm nhiệt thực trệ ở trung tiêu. Rêu vàng mỏng, khô là tân dịch đã bị tổn thương, nhưng tà còn nhẹ (rêu mỏng), nếu rêu vàng dầy, khô là bệnh nặng hơn, thường có kèm theo chứng đại tiện bí kết. Rêu vàng mà khô là màu xám tro, trơn, ướt là hàn thủy hại thổ, thường gặp ở các chứng ỉa lỏng, thổ tả và có kèm theo đầu chi lạnh, mạch trầm tế. Rêu màu xám tro, khô, chất lưỡi đỏ xẫm là nhiệt thịnh hại tâm.

Rêu lưỡi đen: thuộc lý chứng, biểu hiện bệnh nặng. Khi khám thấy rêu đen phải phân tích hư thực, hàn nhiệt.

Rêu đen, trơn ướt, nhuận, chất lưỡi hồng nhạt là chứng hàn mà dương hư. Nếu rêu đen, nhuận khắp cả bề mặt lưỡi mà người bệnh không có các triệu chứng gì nguy nặng thì là do đàm ẩm phục ở lồng ngực. Nếu rêu đen như mầu mực, đen nhợt, đồng thời khám thấy đầu chi lạnh, mạch nhỏ, nhanh, yếu là chứng hư hàn.

Rêu đen, khô, chất lưỡi đỏ hoặc đỏ thẫm là tổn thương âm, hoả nhiệt hại âm. Nếu ở lưỡi có gai nhọn nổi cao, rêu đen nứt là chân thủy ở thận sắp kiệt, bệnh đang nguy nặng, khô là do nhiệt nhưng cũng có khi vì hàn ở thiếu âm làm cho chân dương không trưng bốc được tân dịch làm lưỡi khô có nổi gai nhọn đen. Rêu đen khô thấy ở vùng giữa lưỡi khi bụng chướng đau cần xem xét hiện tượng phân táo bón, bế tắc đại tiện kéo dài. Rêu lưỡi đen khô kèm theo lợi, môi, miệng, răng đều có màu đen là vị khí sắp bại, tiên lượng nguy kịch. Rêu lưỡi đen là hoả thịnh âm hao. Rêu đen khô, chỉ có ở cuống lưỡi là nhiệt ở hạ tiêu. Rêu đen, khô chỉ có ở đầu lưỡi là tâm hoả tự đốt ở trong. Khi thấy rêu lưỡi đen, nếu người bệnh tỉnh táo là hư, nếu hôn mê cuồng sảng là thực, nếu người bệnh khát nước nhiều là nhiệt, nếu không đòi hỏi uống nước là hàn.

Sự diễn biến về màu sắc rêu lưỡi

Rêu lưỡi từ trắng biến thành vàng, sau lại từ vàng chuyển thành màu xám tro rồi hình thành các gai nhọn có điểm đen là nhiệt tà từ nông đã dần dần vào sâu hơn.

Rêu lưỡi từ  trắng biến thành vàng, sau khi rêu vàng biến đi thì tái sinh rêu trắng mỏng là chứng thuận, rêu lưỡi từ trắng biến thành xám và từ xám thành đen là chứng nghịch. Rêu lưỡi giảm hoặc mất đi đột ngột cũng là biểu hiện của bệnh đã nặng lên.

Chất lưỡi và động thái lưỡi

Người bình thường, khoẻ mạnh, lưỡi mềm mại, linh hoạt, màu hồng tươi sáng nhuận, động thái lưỡi thè ra thụt lại dễ dàng, không lệch vẹo, không liệt, không xiên. Chất lưỡi là chỉ thể chất của lưỡi có liên quan đến quá trình bệnh lý nhất định. Ví dụ: đầu lưỡi đỏ là tâm hoả vượng (đầu lưỡi chủ yếu phản ảnh sự biến đổi của tâm và phế). Viền lưỡi hoặc bên có những nốt tím hoặc tĩnh mạch dưới căng đầy, uất, thường mặt bên lưỡi chủ yếu phản ánh sự biến đổi của can đởm. Bệnh của tỳ vị được thể hiện bằng những biến đổi ở giữa lưỡi. Còn bệnh ở thận được phản ảnh bằng những biến đổi ở phần gốc lưỡi. Khám lưỡi cần quan sát chất lưỡi trên các mặt sau đây; màu sắc và độ nhuận, hình thái và động thái.

Độ nhuận và màu sắc của lưỡi

Sắc lưỡi nhợt (hồng ít trắng nhiều) là huyết hư, dương hư hoặc hàn chứng, sắc lưỡi nhợt mà không rêu thường thường là dương khí suy, khí huyết hư, sắc lưỡi nhợt mà ướt; trơn là hàn ở các rối loạn dinh dưỡng, thiếu máu và một số bệnh nội tiết như phù niêm dịch…có thể thấy loại lưỡi trắng dầy.

Sắc lưỡi hồng tươi mà khô là âm hư, đỏ mà không có rêu là âm hư hỏa vượng, ở các thời kỳ tiến triển của bệnh lao phổi, cường giáp trạng, đái đường… có thể thấy âm hư nội nhiệt. Sắc lưỡi đỏ (đỏ tức là hồng thẫm) thuộc về thực nhiệt. Sắc lưỡi đỏ thẫm là cực nhiệt. Bệnh truyền nhiễm cấp tính hoặc những bệnh truyền nhiễm dẫn đến nhiễm khuẩn huyết đều thấy lưỡi đỏ thẫm.

Trong y học dân tộc sắc lưỡi đỏ là dấu hiệu quan trọng của bệnh ôn nhiệt từ phần khí chuyển đến phần doanh, đỏ mà có gai là nhiệt thịnh ở phần doanh; đỏ thẫm là nhiệt làm tổn thương đến tâm bào lạc gặp ở bệnh nhiễm khuẩn huyết và truyền nhiễm mức độ nặng; sắc lưỡi đỏ, hồng mà không rêu là vị âm đã mất; nếu khô, không tươi nhuận là thận âm đã suy, bệnh tình nguy hiểm. Sắc lưỡi chuyển sang đỏ thẫm, khô là dấu hiệu quan trọng thể hiện nhiệt tà đã vào doanh (dinh), huyết. Sắc lưỡi tím, lưỡi tím đen, ướt, nhuận thường do huyết ứ, còn gặp ở các giai đoạn suy thở, suy tuần hoàn. Sắc lưỡi tím nhợt mà ướt là do chứng hàn.

Sắc lưỡi màu xanh lam: lưỡi xanh là khí huyết lưỡng hư (hao tổn nặng) nếu còn rêu lưỡi là tiên lượng nặng; nếu sắc lưỡi xanh bóng, không rêu là tiên lượng rất xấu (thấy ở suy tuần hoàn, suy thở nặng, thiếu ôxy nặng).

Sắc lưỡi đen thể hiện cực hàn hoặc cực nhiệt: lưỡi đen mà trơn nhuận là cực hàn, lưỡi đen mà khô là cực nhiệt.

Hình thái của lưỡi

Quan sát lưỡi to hoặc nhỏ, có các vết nứt, các gai nổi cao. Lưỡi to bè, nếu to bệu, mầu hồng nhạt, viền lưỡi có các dấu hằn của các răng là chứng hư hàn. Nếu lưỡi to, mầu hồng thẫm là tâm tỳ có nhiệt, nếu lưỡi to màu nhợt là ở trong có đờm ẩm. Nếu lưỡi to đầy miệng, màu đỏ làm khó thở là huyết hao, nhiệt thịnh, khí huyết ngưng trệ.

Lưỡi teo nhỏ (mỏng và thon); nếu lưỡi màu hồng nhạt là khí huyết thiếu. Nếu màu đỏ là tân dịch hao tổn nhiều, âm hư nhiệt thịnh. Nếu lưỡi teo khô, sắc tối, không tươi, nói giọng hoặc không nói được là bệnh nặng, ở thời kỳ nguy kịch. Trên mặt lưỡi có gai nổi lên cao là nhiệt uất (nhiệt tà kết bên trong), gai mọc càng nhiều, càng to là nhiệt kế càng sâu (sốt rất cao), thường gặp ở viêm phổi cấp… trên mặt lưỡi có vết nứt phần nhiều là âm huyết hư và nhiệt thịnh (sốt cao, mất nước, suy dinh dưỡng…)  Động thái của lưỡi, quan sát trạng thái vận động của lưỡi.

Nếu đầu lưỡi cứng, cử động vướng ngượng, mỗi khi nói thường vướng rít, sắc lưỡi dổ thẫm là nhiệt tà vào tâm bào, nhiễu loạn thần minh làm cho lưỡi mất linh hoạt; khô hao tân dịch, sự nuôi dưỡng của lưỡi bị giảm sút, lưỡi đẩy lên mà cứng, rêu lưỡi mà đen đục do đờm trở tắc đường lạc mạch của lưỡi, nếu sắc lưỡi trắng nhợt là khí huyết hư  suy, nếu sắc lưỡi đỏ hồng là do nhiệt thịnh hao âm (gây âm hư), lưỡi thè dài ra được nhưng đầu và thân lệch về một bên được gọi là lưỡi lệch gặp ở người bị trúng phong. Lưỡi thè dài ra được mà bệnh nhân có cảm giác tê dại phần thò ra ngoài miệng là do khí hư; nếu người bệnh có cảm giác nóng do tâm kinh có đàm nhiệt, nếu khó rụt lưỡi lại là bệnh nặng. Lưỡi rụt vào được mà không thè dài ra được gọi là lưỡi rụt. Nếu lưỡi ướt nhuận là hàn ngưng ở cân mạch, nếu đỏ là nhiệt bệnh hại tâm, nếu lưỡi to bệu, nhờn, dính là đờm thấp trở tắc. Nếu lưỡi rụt không nói được là bệnh nguy kịch.

Đầu lưỡi cứ rung, không yên gọi là lưỡi run, nếu run nhẹ là do hư suy, huyết ít, can phong động ở trong hoặc do tâm tỳ hư; nếu lưỡi run mạnh bần bật mà sắc lưỡi đỏ hồng là can nhiệt phong động.

Liên quan của lưỡi với kinh lạc và tạng phủ

Lưỡi liên quan với kinh lạc.

• Đường mạch túc thiếu âm xuyên qua thận nối ở cuống lưỡi (túc thiếu âm chi mạch quản thận hệ thiệt bản)
• Đường mạch túc thiếu âm đi kèm hai bên cuống lưỡi (túc thiếu âm hiệp thiệt bản)
• Đường mạch túc thiếu âm đi dưới lưỡi (túc thiếu âm thiệt hạ)
• Đầu ngọn là túc thiếu âm ở bối du và có hai đường mạch dưới lưỡi (túc thiếu âm chi tiêu tại bối du, hữu thiệt hạ lưỡi mạch)
• Đường mạch túc thiếu âm đi lên nối ở lưỡi (túc chi thiếu âm thượng hệ ư thiệt)
• Đường kinh biệt túc thái âm liền với cuống lưỡi tản ra ở dưới lưỡi (túc thái âm chi biệt liên thiệt bản tán thiệt hạ)
• Đường kinh cân thủ thiếu dương có nhánh vào chằng ở cuống lưỡi (túc thái dương chi cân, chi gia biệt thiệt bản). Quyết âm là đường của can, can hợp với cân, cân tụ hội ở âm khí mà đường mạch nối ở cuống lưỡi (quyết âm giả, can mạch giả, can giả chi cân hợp giả, cân giả tụ ở âm khí, nhi mạch lạc, ư thiệt bản)

Nắm được sự liên quan của các chính kinh liên quan với lưỡi theo sự phân vùng kết hợp với triệu chinh kinh lạc (kinh lạc chẩn) sẽ giúp thêm cho chẩn đoán đúng bệnh ở tạng phủ hoặc tổ chức cơ quan.

Lưỡi liên quan với phủ tạng.

Tinh hoa của thực ăn từ vị đi ra, đi ra môi lưỡi mà thành vị khí. Tâm khí thông ra lưỡi, tâm khí hòa thì lưỡi biết được ngũ vị (tâm khí thông ư thiệt, tâm hoà tắc thiệt năng chi ngũ vị). Lưỡi là cửa ngõ của tâm (thiệt giả tâm chi quan dã). Tỳ khai khiếu ở miệng, bệnh biểu hiện ở cuống lưỡi (tỳ khai khiếu ư khẩu, có bệnh tại thiệt bản). Thượng tiêu ở trên đến lưỡi (thượng tiêu thượng chi thiệt). Lưỡi để rung động âm thanh (thiệt giả âm thanh chi cơ)

Căn cứ vào những điểm trên, y học cổ truyền đã xác định lưỡi ở trong miệng để nếm, để rung chuyển âm thanh, để đưa đẩy thức ăn nhưng thông hệ thống kinh lạc, lưỡi luôn có liên quan với các hệ thống phủ tạng ở trong. Phủ tạng ở trong có được bình thường thì lưỡi mới được nuôi dưỡng và sự điều chỉnh bình thường. Khi tạng phủ có bệnh thường có những biểu hiện ở chất lưỡi và rêu lưỡi.

Phân khu vực theo tam tiêu: đầu lưỡi thuộc thợng quản, cuống lưỡi thuộc hạ quản, giữa lưỡi thuộc trung quản. Cách phân chia này để áp dụng với bệnh trường vị.

Phân khu vực theo tạng phủ: cuống lưỡi thuộc thận; giữa lưỡi thuộc tỳ vị, trong đó vị ở giữa tỳ ở chung quanh, hai bên can đởm, đầu lưỡi thuộc tâm phế.

Phân chia thuộc tính ngũ hành: lưỡi thuộc hoả, nước miếng thuộc thổ (hỏa sinh thổ, thổ sinh kim, thủy khắc hỏa, hoả khắc kim, mộc sinh hỏa).

Như vậy khám lưỡi trong vọng chẩn bao gồm khám về rêu lưỡi, chất lưỡi, hình thể lưỡi. Rêu lưỡi là đánh giá tình trạng mới cũ, nông sâu, tiến triển của bệnh, là yếu tố gợi ý để khám sâu thêm về chất lưỡi; chất lưỡi là đánh giá bản chất hoạt động của tâm, mạch huyết, huyết dịch. Chất lưỡi luôn là yếu tố quyết định rêu lưỡi. Chất lưỡi có ảnh hưởng đến hình thể lưỡi.

Tổng hợp tư liệu đánh giá khách quan rêu lưỡi, chất lưỡi và hình thể lưỡi còn giúp ta phân biệt được bệnh tà đang ở tạng phủ nào và tạng phủ nào đang bị bệnh, sau nữa là mức độ nặng nhẹ, tính chất hàn nhiệt, xu thế khỏi bệnh hay tiên lượng nguy kịch dẫn đến tử vong.

Vọng về chỉ văn ở tiểu nhi

Đối với bệnh nhi thường quan “chỉ văn” nhánh tĩnh nhỏ, mạch nổi lên mé trong ngón tay chỏ (giữa vùng da mu tay và da bàn tay), da ấu nhi mềm mỏng, tĩnh mạch dễ nổi lên, vì vậy chỉ văn tương đối rõ, khi tuổi càng lớn, da dầy lên thì xem chỉ văn không rõ nữa. Trong điều kiện, mức độ nhất định chỉ văn có thể phản ánh tính chất và mức độ nặng nhẹ của bệnh tật, vì phần mạch của bệnh nhi ngắn và nhỏ, khi chẩn bệnh đôi khi còn phải vuốt ngón tay, co duỗi ngón tay để khỏi ảnh hưởng đến tính chân thực của mạch tượng. Trên các khoa lâm sàng với trẻ em dưới ba tuổi thường dùng chỉ văn để hỗ trợ thêm cho thiệt chẩn.

Vọng chỉ văn chủ yếu là quan sát sự lưu thông hay ứ trệ và màu sắc của đường tĩnh mạch nhỏ nổi lên. Ngón tay có ba đốt.

• Đốt ngón tay thứ nhất được gọi là phong quan.
• Đốt ngón tay thứ hai được gọi là khí quan.
• Đốt ngón tay thứ ba được gọi là mệnh quan.

Phương pháp vọng chỉ văn là giơ ngón tay hướng ra sáng, y sinh dùng tay phải cầm lấy đốt thứ hai của ngón tay chỏ của bệnh nhi, vuốt, xoa, co, duỗi cho tính mạch nổi rõ, để đánh giá chính xác hơn. Bình thường chỉ văn có màu tía nhạt mà tươi sáng, nói chung không vượt nổi khỏi phong quan, khi có bệnh chỉ văn thường có những biến đổi cả về sự lưu thông cũng như màu sắc. Chỉ văn đặc biệt nổi rõ lên đa phần là biểu chứng, chỉ văn trầm (chìm) bệnh tà ở lý, chỉ văn sắc nhợt là chứng hư, chứng hàn, sắc đỏ tía là chứng nhiệt, sắc xanh thường là phong hàn hoặc kinh phong hoặc chứng đau hoặc thương thực (tổn thương do ăn uoóng) hoặc là đàm khí thượng nghịch, sắc đen là huyết ứ. Chỉ khi uất trệ, khi co duỗi huyết dịch không lưu thông tốt thường do đàm thấp, thực thấp hoặc tà nhiệt uất kết, đó là chứng thực. Về vị trí mà nói, chỉ văn ở phong quan bệnh nhẹ, nếu kéo dài đến khí quan bệnh tương đối nặng, nếu kéo dài đến mệnh quan và hết ngón, người xưa gọi “thấu quan tạ giáp” là bệnh tình thường nguy, nặng. Tóm lại: điểm chủ yếu của vọng chỉ văn là phù trầm để phân biệt biểu hay lý; màu đỏ tía, tím tái, phân biệt nhiệt hay hàn màu nhợt trệ quyết định thực hư.

Tư liệu hiện đại nghiên cứu chỉ văn: người ta cho rằng mức độ biến đổi, co dãn của chỉ văn liên quan với áp lực tĩnh mạch ở những bệnh nhân như sức bóp của tim yếu và sự lưu thông của phế kém (phế viêm). Đại bộ phận thấy chỉ văn dẫn đến mệnh quan, chính là do tuần hoàn máu bị cản trở và áp lực tĩnh mạch tăng cao mà dẫn đến. Khi áp lực tĩnh mạch không cao, chỉ văn co nhỏ lại vị trí bình thường là bệnh khỏi. Màu sắc của chỉ văn ở mức độ nào đó sẽ phản ánh tình trạng thiếu ôxy ở trong cơ thể; thiếu ôxy nặng, trong huyết còn có lượng hồng cầu, bạch cầu không cao, chỉ văn có sắc xanh tía. Sắc chỉ văn tía hoặc xanh tía thường thấy ở bệnh nhi bị phế viêm hoặc tâm khí bị suy kiệt, tâm lực yếu. Chỉ văn chuyển thành màu trắng nhợt thường gặp ở những bệnh nhi có số lượngt ế bào hồng cầu và huyết sắc tố giảm.

II. Văn chẩn

Bao gồm hai phương diện là nghe âm thanh và văn về khí vị.

Nghe âm thanh

Hơi thở, ợ nấc, khái thấu (ho), tiếng nói. Âm thanh của người bệnh nói nhỏ nhẹ, không liên tục, thiếu khí có khi loạn ngôn đa phần là hư chứng, hàn chứng. Âm thanh đột nhiên lạc giọng hoặc mất tiếng hoặc khàn trầm phần nhiều do phong hàn hoặc do đàm trệ là thực chứng. Âm thanh giảm từ từ phần nhiều là phế viêm tân khô thuộc hư chứng. Âm thanh cao to, có lực hoặc phiền táo, đa ngôn phần nhiều thuộc chứng thực, chứng nhiệt. Khi mắc bệnh lâu ở phế và ở thận chức năng đều giảm có thể thấy khí thô nhưng không thường xuyên là hư chứng; tiếng ho vô lực là phế nhiệt. Tiếng nấc; tiếng nấc mạnh, có lực, mạch hoạt thực, phần nhiều là thực ách; nấc to, ngắn (nấc cụt), táo khát, mạch sác là nhiệt ách (nấc nhiệt chứng); tiếng nấc nhỏ, mạch vô lực kèm theo triệu chứng hư là hư ách (nấc hư chứng). Lâm sàng bệnh nặng, lâu ngày xuất hiện ách nghịch là triệu chứng nguy.

Văn về khí vị

Tức là văn khí vị của các chất bài tiết, hơi thở ở khoang miệng và toàn thân. Khí vị của cơ thể người bệnh ở một số bệnh có giá trị đặc thù. Ví dụ: trong bệnh ôn nhiệt (ôn dịch), khi bệnh nhân mắc bệnh can thận lâu năm, tiến triển nặng: miệng hôi, hơi thở hôi uế thường là phế vị có nhiệt, hơi chua là vị có thực tích, đàm tan hôi là phế nhiệt, hôi nhiều có mủ như phế ung, đại tiểu tiện, kinh đới cũng có thể tham khảo ở phần vấn bổ xung thêm và văn (nghe, ngửi). Y học cổ truyền cho rằng âm thanh chỉ bản (bản chất tiếng nói trong, đục, khàn, trầm, to rõ hoặc nhỏ nhẹ đều thuộc tỳ), thận vị thanh âm chi căn (gốc rễ của giọng nói to khoẻ, âm sắc rõ, nói lâu không nghỉ mà âm sắc vẫn tốt đều do thận quyết định). Vì vậy, lâm sàng có thể thông qua sự thay đổi của âm thanh, âm sắc mà đánh giá tình hình hư thực, hàn nhiệt của tạng phủ…

XEM TIẾP PHẦN 2 >>>

CÔNG TY CỔ PHẦN ĐÔNG Y DƯỢC QUANG MINH

• Địa chỉ: Liên Bạt, Ứng Hoà, Hà Nội
• Điện thoại:1900 636 891
• Email: DongYDuocQuangMinh@gmail.com
• Website: DongYQuangMinh.vn